近年来，全国不少地方发生骗取医疗保险基金案件，各类骗保手段花样翻新，有的甚至出现规模化、专业化、产业化趋势，完整的假病历、齐全的假手续、较强的隐蔽性，使医保基金监管难度越来越大。另外，医保基金使用主体多、链条长，加之医保部门监管力量相对不足，医保基金监管工作面临严峻挑战。

　　对此，青岛市医保局以承接国家医保基金监管方式创新试点为抓手，采取引入第三方力量、加强部门联动、建章立制等方式，积极探索医保基金监管体制机制创新，取得较好成效。2019年以来，对全市6300多家定点医药机构实现了现场检查全覆盖，共扣拨和追回医保基金2.73亿元；解除或终止协议798家；暂停相关医保业务286家；给予约谈、通报等处理2100余家；处理违规医保医师780人；向公安机关移送（报案）10起，追究刑事责任3人；向纪委监委移交案件6起；通过各类媒体实名曝光典型案例36起。

　　建章立制，完善医保基金监管制度体系

　　一是建立考核追究机制。印发《住院定点医疗机构履行协议考核办法》《社区定点医疗机构履行协议考核办法》等文件，对稽核检查、审核结算、协议管理中查实的问题记录在案并纳入年度考核，实行年度考核结果与协议续签、年度决算、信用评价等挂钩，对考核不合格且整改不到位的机构予以解除协议，对考核优秀的机构予以奖励。印发《医保医师管理办法》，对医保医师考核实行年度积分制管理，积分扣除情况与医师服务资格挂钩，扣除积分过半的医师将被暂停医疗保险服务1年；暂停期满3个月内被再次暂停的，将在规定之上加延3到12个月。

　　二是健全舆论宣传监督机制。在青岛电视台开办“医保稽查”专栏，邀请记者定期参与突击检查并予以公开报道，目前，已进行12次现场检查报道，其中1篇报道点击阅读量达到24万余次，引起社会广泛关注。定期选取部分典型案例，通过各级各类媒体、医保局官方网站、微信公众号等予以实名曝光，目前已分5批对36起典型案例予以实名曝光。印发《青岛市社会医疗保险定点医药机构和服务医师监管信息公示办法（试行）》，公示446家暂停、终止或解除服务协议的机构信息。采取召开警示约谈会议、组织网络直播、举办新闻发布会、发放宣传材料、开展有奖知识竞赛、发放网络公开信、曝光典型案例等形式，集中开展医保政策和监管成果宣传；今年为宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，市医保局工作人员自编自导自演了系列宣传短视频《八戒骗保现形记》，在《中国医疗保险》微信视频号上点击量排名第二。

　　三是建立举报办理、奖励制度。印发《青岛市医疗保障局医疗保障基金举报办理规定》，对行政与经办、市局与区局的职责分工、移送程序等予以明确，进一步规范举报案件办理程序。会同财政部门建立了举报奖励制度，明确了举报奖励原则、奖励标准、责任分工、资金来源等，已兑付举报奖励3起。比如，在曹某某骗保案办理过程中，市医保局依据举报人提供的线索，迅速查实曹某某的违法事实，并按照举报奖励规定，第一时间奖励举报人1600余元。

　　四是建立社会监督制度。印发《社会义务监督员管理办法》，明确聘任形式、工作纪律等内容，面向社会公开聘请30名社会人士、定向特聘8名人大代表、政协委员，组建了包括法律、医疗、财务、审计、商保等在内的多专业义务监督员队伍，充分发挥义务监督员的作用，积极参与医保基金监督，并为医保政策制定献计献策。

　　加强部门联动，打出医保监管组合拳

　　打击医保领域欺诈骗保行为存在医疗行为认定难、涉及监管部门多等问题。为整合相关职能部门力量，形成齐抓共管的合力，青岛市对医保基金综合监管工作高度重视，印发《青岛市人民政府办公厅关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的实施意见》，建立了市政府分管市长任召集人、10个相关部门参加的联席会议制度，加强多部门联动，打出医保监管组合拳。

　　一是建立行刑衔接机制。青岛市印发《关于建立青岛市欺诈骗取医疗保障基金案件查处和移送工作联席会议制度的通知》，公安部门将骗保案件纳入刑侦案件绩效考核。对重大案件，公安、医保两部门成立联合专案组，积极探索建立联合办案机制。医保部门已向公安部门移送（报案）的10起案件中，1起涉案犯罪嫌疑人被检察机关做出不予起诉决定（有罪但情节轻微）、2起被判处有期徒刑并处罚金。比如，对医保医师曹某某利用工作之便，采取伪造医疗文书等手段骗取医疗保险基金案件，医保部门依据有关规定对其作出考核扣100分、暂停医疗保险服务1年的处理，并依法移送公安机关调查处理。最终法院作出了有期徒刑7个月、缓刑一年，并处罚金人民币3000元的判决。

　　二是建立违纪移交机制。将定点医药机构违法违规违约行为相关人员的政治面貌和职务，作为医保案件调查的必要内容，加大对涉案中共党员及公职人员的监管力度。已移交纪委监委的6起案件，均已交由属地纪委监委查处。

　　三是建立部门联查共享机制。会同市场监管部门签署了《加强对医保定点医疗机构涉嫌违法违规案件查处的合作备忘录》，已联查、共享案件12余起，其中1起涉药案件医保部门追回基金600余万元，市场监管部门行政处罚3000余万元；会同卫健部门加大联合查处力度，已移交案件5起，均已交由属地卫健部门查处；与公安、人社、民政等12部门联合印发了《关于建立青岛市医疗保障领域基础信息共享机制的通知》，加快推进部门之间信息系统互联和数据共享，建立常态化比对机制，有效弥补了因部门之间信息不对称造成的监管漏洞。

　　引入第三方力量，广泛参与医保基金监管

　　通过政府购买第三方服务的形式，由平安医疗健康管理股份有限公司协助组建了涵盖医疗、财务、信息化和统计分析专业的5人团队，多次参加市医保局组织的各类检查，参与研究制定违规事项监控规则。协助研发了独具特色的移动飞检工具“稽查魔方”，预设36项数据组合模型，通过现场导入各类格式的院端数据与医保结算数据进行实时比对，实现一键式快速筛查医疗机构疑似违规事项。同时，内置不同类型和版本的数据库系统及大数据可视化分析工具，支持检查人员现场进行“量体裁衣”，快速开展个性化、定制式的现场检查。2020年共协助医保部门追回违规医保基金近1亿元，成为医保基金监管的重要辅助力量。

　　另外，引入5家商业保险公司参与医保业务经办管理工作。比如，由商保公司承担护理保险评估业务，为6万余名失能失智人员办理了长护待遇；承担病历抽审、手工报销初审等业务，共抽审病例1.1万余份，手工报销2.6万余次，协助追回基金1800余万元；利用商保公司广布全国的服务机构，完成异地就医稽核650人次，核实医保费用7288万元。同时，建立了第三方考核管理机制，严格第三方人员管理使用，并按照考核结果和工作绩效支付服务费。

　　青岛市在确保完成基金监管方式创新试点规定动作的同时，还积极推进智能监控和信用监管两项试点。其中，智能监控系统已于今年4月1日正式上线运行，并已初见成效；制定出台了《青岛市医疗保障局信用信息管理办法（试行）》，探索对信用主体实行信用等级分类管理，并同步开发信用管理系统，拟于今年7月底前完成开发并上线运行。